本人申请工伤鉴定范文

　　申请人：_________________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：_________________，是__________公司职工。联系电话_________________。

上海龙凤1314　　被申请人：_____________公司，地址：_____________。

上海龙凤1314　　法定代表人：_________________职务：________________

　　请求事项：________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

上海龙凤1314　　事实与理由：____________

上海龙凤1314　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

上海龙凤1314　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

上海龙凤1314　　__________县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

上海龙凤1314　　申请人(签字)：_____________

　　_____________年__________月__________日

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