医疗事故鉴定申请表

　　申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。

上海龙凤1314　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________；

　　法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申请人：_______________

　　法定代表人：_______________，系该院院长

　　申请事项：

　　1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

上海龙凤1314　　2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

　　事实与理由：____________

　　________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

　　________________市卫生局医疗事故鉴定中心

　　申请人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日

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