上海龙凤1314工伤仲裁申请书(集锦15篇)
当下市场经济活跃，交易频繁，申请书与我们不再陌生，写申请书的时候要注意内容的完整。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编收集整理的工伤仲裁申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
工伤仲裁申请书1
申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
上海龙凤1314 2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋、HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
上海龙凤1314 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
上海龙凤1314 3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
上海龙凤1314 综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：xxx
20xx年12月25日
工伤仲裁申请书2
申请人：赵家传，男，48岁，住 。
委托代理人：王松柏，xx事务所律师。
被申请人： 。
上海龙凤1314 法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址： 。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
上海龙凤1314 2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
上海龙凤1314 申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵家传
上海龙凤1314 20xx年9月24日
工伤仲裁申请书3
申请人：xxxx，男，汉族，现年x岁。
申请人：xxxx，女，汉族，系xxxxx妻子
请求事项：xxxxx
上海龙凤1314 1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
上海龙凤1314 2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
上海龙凤1314 事实及理由：xxxxx
上海龙凤1314 申请人xxxxx、xxxxx诉xxxxx等损害赔偿纠纷一案诉至xx人民法院，贵院已经立案。本案的被告xxxxx等的'行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
xxx人民法院
申请人：xxxxx
上海龙凤1314 xxxx年x月x日
工伤仲裁申请书4
上海龙凤1314 案由：工伤待遇争议
上海龙凤1314 申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.
被申请人:山西省和顺县隆华公司
地址：山西省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
上海龙凤1314 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
上海龙凤1314 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的`组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
上海龙凤1314 和顺县劳动仲裁委员会
申请人(签名):
上海龙凤1314 20xx年3月25日
工伤仲裁申请书5
申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，汉族，身份证：xxx
住址：湖南省常宁市xxx号
电话：xxx
被申请人：xx市xxx办公设备厂
住所：xx市天河区xxx工业区
上海龙凤1314 法定代表人：xxx 电话：xxx
诉讼请求事项
上海龙凤1314 1、确认双方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期间存在劳动关系。
上海龙凤1314 2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
上海龙凤1314 3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
上海龙凤1314 8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
上海龙凤1314 11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于20xx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20xx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的`休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天没有休息。
20xx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市天河区人力资源和社会保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工伤(xxx)xxx号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于20xx年10月24日作出穗劳鉴初(xxx)xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
上海龙凤1314 基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
xx市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书6
申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
上海龙凤1314 被申诉人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________。
申请事项：
证据及其来源：
上海龙凤1314 一、申诉人身份证明；
上海龙凤1314 二、被申诉人工商登记材料；
上海龙凤1314 三、申诉人门诊病历、医院休息证明；
四、住院病历；
上海龙凤1314 五、工伤认定决定书；
上海龙凤1314 六、劳动能力鉴定结论书；
七、劳动合同；
上海龙凤1314 八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
工伤仲裁申请书7
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
上海龙凤1314 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
上海龙凤1314 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
上海龙凤1314 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
上海龙凤1314 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的.护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
上海龙凤1314 年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
上海龙凤1314 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
上海龙凤1314 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
上海龙凤1314 5、《身份证》复印件一份
工伤仲裁申请书8
申请人：_________________、性别：_________________、民族：_________________、出生××××年×月×日，身份证上的地址：_________________、身份证号：_________________。
被申请人：_________________公司名称
上海龙凤1314 法人代表：_________________
上海龙凤1314 联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)
案由：_________________劳动争议纠纷仲裁请求：_________________
上海龙凤1314 分成几大项，将你要求公司支付的.赔偿一项项列出来，比如
1、先要解除劳动关系;
2、一次性伤残补助金;
3、一次性就业补助金;
4、一次性医疗补助金;
5、工伤期间的待遇;
6、垫付的医疗费等等，基本上就是这些!
事实与理由：_________________
上海龙凤1314 ___________人民法院
上海龙凤1314 具状人：___________
上海龙凤1314 ____年_____月_____日
工伤仲裁申请书9
上海龙凤1314 申请人：XX，男，19XX年8月12日生，汉族。
上海龙凤1314 工作单位：山西省XX县XX公司。用工性质：聘任制。
上海龙凤1314 住址：山西省XX县XX镇XX村.
被申请人：山西省XX县XX公司
地址：山西省XX县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
上海龙凤1314 1、一次性医疗补助金3000元×18月;
上海龙凤1314 2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的`伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
XX县劳动仲裁委员会
申请人：XXX
上海龙凤1314 时间：20xx年X月X日
工伤仲裁申请书10
申请人：
身份证号：
住址：
上海龙凤1314 被申请人：XXX建材有限公司
地址：
法定代表人：
风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
上海龙凤1314 超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
上海龙凤1314 1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。
事实与理由：
上海龙凤1314 申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
上海龙凤1314 致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
上海龙凤1314 导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20xx]第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】XXX号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
上海龙凤1314 由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
上海龙凤1314 综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的`合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
X市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：X
上海龙凤1314 XX年 X月 X日
工伤仲裁申请书11
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
请求事项：
上海龙凤1314 1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的'相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：__________
_______年 _____月 ______日
工伤仲裁申请书12
申请人：
住所地：
法定代表人：
被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。
请求事项：
请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;
事实与理由：
上海龙凤1314 区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
上海龙凤1314 该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的.表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。
此致
中级人民法院
申请人：
20xx年 月 日
工伤仲裁申请书13
申请人：______________，男，48岁，住_______________地。
上海龙凤1314 委托代理人：______________，_______________律师事务所律师。
上海龙凤1314 被申请人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司经理。
上海龙凤1314 公司地址：_________________。
申请请求：
上海龙凤1314 1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计42283.5元。
上海龙凤1314 2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于_____年_____月_____日承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自_____年_____月_____日开始为被申请人施工，_____年_____月_____日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于_____年_____月_____日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。
上海龙凤1314 从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
敬礼!
申请人：______________
_____年_____月_____日
工伤仲裁申请书14
案由：工伤待遇争议
申请人：吉xx，男，20xx年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.
被申请人: xx省xx县xx公司
地址：xx省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
上海龙凤1314 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
上海龙凤1314 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的`工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人(签名):吉xx
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书15
申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________
上海龙凤1314 被申请人：__市______有限责任公司
地址：__市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__职务：董事长
电话：________邮编：____
申请事项和理由：
上海龙凤1314 申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的.损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼
上海龙凤1314 __市__区人民法院
申请人：王__
上海龙凤1314 ____年__月__日
上海龙凤1314 附件：__人民法院民事判决书1份
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